一、支付制度改革的必要性和迫切性

1.醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)方面

近幾年來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金雖然規(guī)模逐步擴(kuò)大，但是普遍存在著結(jié)余運(yùn)用不充分的現(xiàn)象，并逐步顯現(xiàn)出一種入不敷出的趨勢。北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮在中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十六次年會(huì)上表示，到２０１２年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余７６４４億元。這主要由于目前基本醫(yī)保制度以繳費(fèi)型為主，個(gè)人賬戶資金沉淀過多，加之改制關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)需一次性繳費(fèi)參保，結(jié)余過高說明參保者沒有享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障。由表１可知，從２００４～２０１０年，新農(nóng)合醫(yī)療基金的累計(jì)結(jié)余４２２．５億元，與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療相比，籌資水平不高。近５年來，基本醫(yī)保基金結(jié)余率總體呈下降之勢，但城鎮(zhèn)基本醫(yī)療基金結(jié)余率除２０１０年外均超過２０％，而２０１０年新農(nóng)合醫(yī)療的基金結(jié)余率為９．２１％，為保障醫(yī)療基金的有效運(yùn)行，支付制度改革勢在必行。

2.現(xiàn)行支付制度的困境

我國大部分地區(qū)仍然實(shí)行著按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付方式，以總額預(yù)付方式的支付格局并未形成。另外，現(xiàn)行支付制度存在著支付標(biāo)準(zhǔn)偏低、結(jié)算辦法不合理、缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制、監(jiān)管成本大等各種弊端，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以獲得足夠補(bǔ)償，進(jìn)而“上有政策、下有對策”，采取降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、推諉危重病人等方式來應(yīng)對；加上我國支付政策缺乏適度的彈性，談判協(xié)商機(jī)制不健全，支付的標(biāo)準(zhǔn)制定不夠科學(xué)，未能充分讓醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與其中，這些都表明支付制度改革迫在眉睫。

二、支付制度改革對醫(yī)院管理的影響

1.促進(jìn)回歸公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)

從國內(nèi)外支付制度改革的理論和實(shí)踐來看，結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)展情況進(jìn)行支付制度改革，既能控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長，又可約束醫(yī)院不合理醫(yī)療行為，讓其回歸公益性，而且促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)。例如，東莞市采取總額預(yù)付支付制度，實(shí)行月度支付、年終考核，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，使基金結(jié)余留歸社區(qū)機(jī)構(gòu)。２０１０年，東莞市參保人住院平均費(fèi)用增長率比上年下降了１０％，人均門診費(fèi)用從門診醫(yī)保實(shí)施前８７元／次下降到５３元／次，一級醫(yī)院參保結(jié)算人次增長１１．４％，而三級醫(yī)院比上年下降３．５％。從各地實(shí)施效果看，按病種付費(fèi)實(shí)施后，醫(yī)保費(fèi)用支出和患者負(fù)擔(dān)也明顯下降。

2.推動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制改革，促進(jìn)激勵(lì)約束機(jī)制形成

通過實(shí)行總額預(yù)付基礎(chǔ)上的混合支付方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本，使自身利益最大化，必然少開藥，少做檢查，盡量控制患者的醫(yī)療費(fèi)用，從而破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。在不同組合支付方式下，以２００８年為例，經(jīng)估算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少增加凈收益（未計(jì)人力成本）４２３５．０億元～４５４７．４億元，約占業(yè)務(wù)收入的５１．８％～５５．６％。在保證服務(wù)效率與醫(yī)療質(zhì)量的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將節(jié)省的總額費(fèi)用作為自己的收入，用于自身的發(fā)展，改變目前扭曲的補(bǔ)償機(jī)制；同時(shí)，支付制度改革按照“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則，實(shí)質(zhì)上有利于提高醫(yī)生的積極性，約束其過度的醫(yī)療行為，促使醫(yī)院建立良性的激勵(lì)約束機(jī)制。

3.醫(yī)院競爭加劇，使經(jīng)營難度加大

醫(yī)保支付制度改革涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的多層面、多方利益的調(diào)整以及醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變。在支付制度改革下，患者由自費(fèi)醫(yī)療向參保醫(yī)療的模式改變，由于患者能自行選擇定點(diǎn)醫(yī)院，必定以醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療水平以及服務(wù)質(zhì)量為考慮，使醫(yī)療市場逐漸由傳統(tǒng)的賣方市場向買方市場轉(zhuǎn)變，無形中加大了醫(yī)院間的競爭。一方面，醫(yī)療市場競爭加劇，必然使醫(yī)院管理者想方設(shè)法提高醫(yī)院服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療浪費(fèi)；另一方面，醫(yī)?；鸾o定點(diǎn)醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo)，設(shè)定支付上限，醫(yī)院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，而控制費(fèi)用又容易得罪病人而引起糾紛，進(jìn)一步使醫(yī)院經(jīng)營難度加劇。

4.對醫(yī)院部門管理提出了更高要求

首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院進(jìn)行支付是建立在病人的數(shù)據(jù)上的，并體現(xiàn)在病人的病案上。對于不規(guī)范的醫(yī)療行為，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以對醫(yī)院進(jìn)行拒付甚至罰款。這就要求醫(yī)院病案部門對病案加強(qiáng)管理，提高病案質(zhì)量。由于我國醫(yī)保人數(shù)越來越多，定點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)保信息的管理量也越來越大，這就要求醫(yī)院建立起有效的信息管理系統(tǒng)，對病人醫(yī)保信息進(jìn)行優(yōu)化管理。再者，實(shí)行支付預(yù)付制后，醫(yī)院必須對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理利用，才能做到自負(fù)盈虧。這就要求醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要做好醫(yī)院運(yùn)行的資金預(yù)算以及成本核算，減少不必要的浪費(fèi)。

三、醫(yī)院管理的應(yīng)對策略和建議

1.提高醫(yī)療質(zhì)量，積極應(yīng)對政策改革

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，健全經(jīng)營管理機(jī)制，保證醫(yī)療質(zhì)量。應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，增強(qiáng)其醫(yī)療保險(xiǎn)知識。本著“以病人為中心，以市場需要為導(dǎo)向”的原則，建立特色醫(yī)療，發(fā)展特需服務(wù)，為社會(huì)提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)。醫(yī)院只有不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，才能適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療保障制度改革，以吸引更多的患者。

2.建立并實(shí)施科學(xué)合理的臨床路徑

臨床路徑是美國轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的產(chǎn)物，屬于質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，其核心理念是不斷改進(jìn)質(zhì)量管理，主要作用是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無效支出。衛(wèi)生部門應(yīng)建立合理科學(xué)的臨床路徑，規(guī)范疾病分類系統(tǒng)，以便準(zhǔn)確地測算各病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，建立不同病種的診療規(guī)范體系。醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)其對臨床路徑的認(rèn)識；另外，還要與患者溝通交流，確保臨床路徑的有效實(shí)施。

3.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算和成本管理

醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)支付一次性醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付制形式，與后付制相比，其支付費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)量脫鉤，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理的成本核算和管理制度，以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效益。對于支付方式改革后的醫(yī)院成本核算，可按科室成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算以及病種成本核算３個(gè)方面建立起合理的成本核算制度，這樣有利于醫(yī)院正確利用衛(wèi)生資源、合理補(bǔ)償醫(yī)療消耗，使醫(yī)療服務(wù)的成本計(jì)算更準(zhǔn)確，成本責(zé)任更明確，成本管理更具體。

作者：江鴻 梅文華 夏蘇建 單位：暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)教研室